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                宜昌市城區職工醫療保險嚴重慢性疾病門診治療管理∴辦法

                瀏覽次數: 日期:2015年3月25日 16:14

                  第一條   根據《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(市政府第107號令)和《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施細則》(宜勞社發〔2003〕2號)的規定,制定本△辦法。

                  第二條   本辦法適用於本市市直及城區(不含夷陵區)城鎮職工基本醫療保險門診治療管理。本辦法所稱嚴重慢性疾病包括:惡性腫瘤、器官移植後抗排斥治療、慢性腎功能不全尿毒癥期、帕金森氏綜合癥、精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、嚴重糖尿病〖、嚴重高血銀角電鯊(第二更)壓、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、血友病、系統性硬化病、類風濕性關節炎、幹燥綜合征。

                  第三條   患有上述規定病種疾病的參保人員,可向宜昌市醫療保險定點醫療機構提出申請,申請時需提供醫療保險證、社會保』障卡、身份證原件及復印件、二級甲等以上定點醫療機構出具】的診斷證明、診斷依據(各種檢查∮報告單、出院小結、病歷等)及所申︾報病種近半年的診治資料。接受申請的定點醫療機構按“嚴重慢性疾病申報條件”(詳見附件1)初審匯總◣後報送市醫療保險經辦機構。

                  第四條   市醫療保險經辦機◣構組織相關專家進行評審(必要時須進人了行體檢),並報送勞動和社會保障局審批,審批符合條件的納入嚴重慢性疾病門診治療管理你給我說說這千仞峰控制了多少星域範圍。審批符♀合條件的參保人員向定點醫療機構提交1張1寸近期彩色免冠登記照,由定點醫療機構到市ㄨ醫療保險經辦機構代辦《嚴重慢性疾病門診治療卡》(以下簡稱《治療卡》)。每季度◤末月上旬為參保人員向定點醫療機構申報時間,中旬為定點醫療機構向市醫療保險經辦機構報送資料時間。市勞動和社會保障局留存符合條件的參保人員的病案資料復印件,不符合條件的病案資料退回定點醫療機構。

                  第五條   符合規定病種條件的嚴重慢性疾病患者從批準之日的下月開始享受門診醫療待遇並實行“四定”管理:

                  1、定點:患者自行選擇一家定身上金光一閃點醫療機構就診治療,一年內不得變更。特殊情況確需轉往其他定點醫療機構治療的,須向市醫療保險經辦機構申請,經審批後方可轉】院。

                  2、定額:按病種實行不同的年醫療總費用定額標準(詳見附件2)。年定額標準平均分解到每月,當月定額標準有結余的,結余部分不結轉使用。患兩種以上符合條件的規定病種時,以標準高的病種定額為基數,增加另外病種定額的一半。

                  3、定範圍:嚴重慢性疾病患者門診治療時,統籌基金只支付規定病種所必須的、直接治療所患規定病種的藥品費、治療費以及與規〖定病種直接相關的檢查費。規定病種患者必須使用《湖北省基本醫療保險藥品目錄》內藥品、《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險◎診療項目、醫療服︽務設施目錄》內檢查、治療,使用□目錄外藥品和診療項目的,其費用醫保統籌金不予支付。使用《省藥品目錄》中限制適應癥的藥品須◣提供達到使用♀標準的依據。

                  4、定量:接診醫師須定量開藥,一次處方量應控制在十五日內,特殊情況下可適當延長,但∴最長不得超過一月用量。

                  第六條   患規定病種的參保人員在門診憑《治療卡》接受治療,結算時只須按規定支付個人自付部分費用。參保患者結算前須仔細核對費用明細(處方)並在明細(處方)上簽字確認,無患者簽字的費用統籌基金不予支付。

                  第七條   在一個結算年度內█(以自然年度計算),符合規定的費用個人自付25%,剩余部分由市醫療保險經辦機構直接與定點醫療機構結算。超過月定額標準的部分,統籌基金不予支付。在同一年度內,基本醫療統籌基金支付嚴重慢性疾病門診醫療費與住院醫療費合並累計金額不得▆超過當地上年度職工平均工資的4倍。

                  第八條   器官移植後 千虛心中暗暗道抗排斥治療的參保患者在本市定點醫療機構開展同類手術之前,直接向市醫療保險經辦機構申請。符合條件者實行定點、定量購藥(每次限購一月用量,特看著沈聲道殊情況下經批準可延長到兩月)。納入基本醫療保險統◎籌基金支付範圍的№項目包括:抗排斥藥物(免疫抑制劑▼、抗凝劑)、輔助用藥(百令膠囊)、藥物治療期間檢查(肝、腎功能、血尿常規、藥物濃度檢測)、器官移植後並發癥的治療(高血壓、肝腎功能⌒損害、高血糖、高血脂)。符合規定的費用在統籌基金支付封頂線內個人自付20%。

                  第九條   符合條件的慢性腎功能不全尿毒●癥期的參保患者實行定點就醫,納入基本醫療保險統籌基金支付範圍的ω項目包括:血液凈化(血液透析、腹膜透析任選一種)、重癥尿毒癥並發癥的治療藥黎宏逸微微一楞品(限高血壓、嚴重貧血、骨病、低蛋白血癥■)及相關檢查費(限血、尿常規、腎功能)。透析費①用按照市醫療保險經辦機構與定點醫院簽訂的服務協議定額包幹,個人自付定額標準的10%,納入支付範圍治療並發癥的藥品費用及相■關檢查費個人自付20%。

                  第十條   不同類別參保人員按權利與義務對等原則享受相應待遇。屬公務員的,按《宜昌市市直及城區公務員醫療補助暫行辦法》進行結算。特困企業參保人員按《宜昌市市直及城區困難企業醫療保險辦法》的相關規定享受待遇支付。欠費期間發生的醫療費統籌基金不予支付。

                  第十一條   享受規定疾病門診治療待遇的參保人員因病情加重需住院△治療的,自入院之日起門診治療待△遇中止,出院15日後方可恢復(以出院帶藥15日量計算)。重復享受待遇的,統籌基金不予支付門診發生的醫療費。因其他疾▅病住院的,規定病種的門診待遇可不中止,但住院期間不得重復使用治療規定病種的藥品。

                  第十二條   異地安置或常︻駐異地的參保人員可在我市指定醫院進行復查後楊空行和千幻對視一眼提出申請,經鑒定符合條件的患者按本辦法第三條規定辦理《治療卡》,在異¤地定點醫療機構治療,其費用先自行←墊付,每年5月、11月帶齊《治療卡》、醫療證、社會保障卡、發票、門診病歷、復式處方◥副方、用藥明細到市醫療保險經辦機構審核報銷。

                  第十三條   參保人員申報時▓須按要求提供齊全真實的病案資料,因資料不齊導致不能或延ㄨ誤享受待遇的,由參保人員自行負責。經審批享受門診治療待遇的患者,若病情好轉或死亡,定點ω 醫療機構應收回《治療卡》並在15日內到市醫療保險經辦機構辦理註銷手續,逾期不報而發生醫療費的,由定點醫療機構承擔。

                  第十四條   各定點但那應該沒有渡劫了王品仙器醫療機構及醫務人員要保證上報材料的真實性,嚴√格執行嚴重慢性疾病門診治療的管理辦法。市勞動和社會保障行政部門及市醫療保險經辦機構不定期進行檢查,並將檢查結果與年終考核掛鉤,若有違規行為視其情節輕重責令整改或取消其定點醫療機構資格。

                  第十五條   今後根據醫療保險基金運行情況,適時調整嚴重慢性疾病病種及定額標準。

                  第十六條   本《辦法》自2009年1月1日起實施,宜昌市勞動和社會保障局2005年12月31日印發的《宜昌市市直及城區城鎮基本醫療保ω險嚴重慢性疾病門診治」療管理試行辦法》同時廢止。施行中上級國家機關有新規定的從其規定。

                所屬類別: 醫保農合政策

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